Le déficit en alpha-1-antitrypsine (DAAT) est une maladie génétique rare dont les manifestations cliniques les plus fréquentes sont une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), plus précisément un emphysème, et une fibrose hépatique pouvant évoluer en cirrhose. En l’absence de signes « typiques », le diagnostic de DAAT est posé de façon tardive allant jusqu’à 5 ans après l’apparition des symptômes.
Les premières recommandations françaises spécifiques à la prise en charge du risque et des atteintes respiratoires associés au DAAT sont fondées sur l’analyse critique des recommandations internationales notamment l’ATS et l’ERS. Elles ont été publiées le 22 septembre 2022 sous la coordination du Pr Jean-François Mornex, membre du centre de référence coordonnateur des maladies pulmonaires rares – OrphaLung.
Diagnostic
Les stratégies pour caractériser le diagnostic biologique de DAAT sont très variables. Le groupe d’experts français propose la séquence suivante : dosage de l’AAT puis phénotypage ou détection des variants Z et S, et séquençage en cas d’ambiguïté.
Le diagnostic clinique de l’atteinte pulmonaire notamment la BPCO est défini par l’existence de symptômes respiratoires chroniques et une obstruction permanente et progressive des voies aériennes. Il est recommandé de réaliser chez les adultes homozygotes ZZ un bilan initial associant une spirométrie, une mesure du transfert du monoxyde de carbone et un scanner thoracique à la recherche d’un emphysème. Le tabagisme est un élément-clé de la survenue de l’emphysème chez les malades ayant un DAAT. Il est recommandé aux porteurs de mutations (sains ou malades) de ne pas fumer de s’assurer de la qualité des dispositifs de protection respiratoire en cas d’exposition professionnelle à des gaz, des irritants, ou des produits toxiques.
Prise en charge
Les prises en charge médicales complexes relèvent d’une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Compte tenu de la transmission héréditaire du DAAT, il peut être proposé une consultation de génétique présymptomatique à l’entourage familial du premier patient diagnostiqué pour la maladie. Il est recommandé aux porteurs de mutations d’informer les membres de leur famille de l’existence d’une susceptibilité génétique favorisant les maladies respiratoires en cas de tabagisme et les maladies hépatiques en cas de consommation excessive d’alcool ou de surpoids.
Le traitement de l’emphysème associé au DAAT est celui de toute BPCO : il associe donc une prise en charge pharmacologique et non pharmacologique.
Le traitement substitutif du DAAT consiste à compenser l’absence de la protéine appelée alpha-1-antitrypsine (A1AT), produite par le foie, par des perfusions intraveineuses de protéine purifiée à partir du plasma de donneurs de sang. Ce traitement est envisageable selon les recommandations suivantes :
- Débuter un traitement substitutif chez les homozygotes ZZ âgés de moins de 70 ans, présentant un emphysème et un VEMS compris entre 35 % et 70 % de la valeur théorique, ne fumant pas ou plus ;
- Ne pas prescrire de traitement substitutif aux hétérozygotes MZ.
- L’indication de traitement substitutif du DAAT doit être validée au cours d’une RCP.
Dépistage
Il est recommandé de rechercher un DAAT chez les patients présentant un emphysème, une BPCO et chez les apparentés ayant un DAAT.
Le Protocole National de Diagnostic et de Soins (PNDS) doit paraitre d’ici la fin d’année 2022.