Avec une orientation résolument pratique, la 4ème Conférence mondiale sur la bronchiectasie s’est tenue du 16 au 19 décembre 2020 sous un format 100% virtuel. Elle a réuni plus de 400 experts du monde entier, qui ont pu suivre et participer à de nombreuses sessions scientifiques et éducatives. Outre l’actualité autour de la Covid-19, des avancées se sont dessinées parmi les nombreuses communications sur les bronchiectasies.
Pour cette nouvelle édition, il a été décidé d’intégrer pleinement les sujets liés aux infections à mycobactéries non tuberculeuses (MNT) dans le programme de la conférence en remplaçant la WBN – Word Bronchiectasis Conference en WBNC – en World Bronchiectasis & NTM Conference, en raison de l’augmentation de la morbidité et de la mortalité liées à ces infections.
Compte tenu du tableau clinique complexe de la plupart des patients atteints de bronchectasies et des infections à MNT, une grande place a été donnée aux comorbidités. Un rôle central a été dédié aux derniers résultats sur le microbiome dans les maladies pulmonaires ainsi qu’aux essais cliniques et les nouvelles démarches de diagnostic et de prise en charge des patients atteints de ces pathologies. La conférence a également été le lieu de discussion des recommandations internationales pour ces maladies.
La bronchectasie à l’ère de la Covid-19
Les faits saillants comprenaient les progrès récents de la recherche sur les mécanismes de gravité de la maladie et la réponse au traitement dans la bronchectasie, ainsi que la prise en charge inédite de cette pathologie à l’ère de la Covid-19.
Le Pr Tobias Welte (Université de Hannovre, Allemagne) souligne qu’il est « essentiel de continuer les traitements y compris les thérapies par nébulisation chez les patients atteints de bronchectasies, même ceux positifs au Covid-19. Les données préliminaires suggèrent que la bronchectasie peut être secondaire à la Covid-19 et qu’il est susceptible de voir une augmentation de cas atteints de cette pathologie au long cours ».
La première session s’est concentrée sur les nouvelles méthodes de diagnostic des bronchectasies notamment, les biomarqueurs, pour évaluer leur gravité et leur pronostic (Pr Stefano Aliberti, Université de Milan, Italie) ainsi que leur association aux causes génétiques (Dr Kenneth Olivier, Bethesda, USA).
La deuxième session s’est focalisée sur l’impact des traitements inhalés (stéroïdes, antibiotiques) dans la prise en charge de la bronchectasie. Exemple de l’étude iBest présentée par le Pr Charles Haworth (Cambridge, UK), dont l’objectif est de déterminer l’efficacité et la tolérance de la tobramycine – poudre pour inhalation (TIP), sur la densité de Pseudomonas aeruginosa dans les expectorations chez les patients adultes atteints de bronchectasie.
Méthode : 107 patients ont été inclus dans cette étude de phase II, randomisée, menée en double aveugle. Le groupe A (n = 34) a reçu trois capsules de TIP une fois par jour (84 mg) ; le groupe B (n = 36) a reçu cinq capsules de TIP une fois par jour (140 mg) et le groupe C (n = 37) a reçu quatre capsules de TIP deux fois par jour (224 mg). Au sein de chaque groupe, les patients ont ensuite été randomisés 2: 2: 1 pour recevoir soit de la TIP en continu, soit cycliquement (en alternant 28 jours de TIP et placebo) soit un placebo pendant 16 semaines, respectivement.
Résultats : les trois doses de TIP ont réduit de manière significative la densité de Pseudomonas aeruginosa au jour 29 par rapport au placebo, de manière dose-dépendante (p ≤ 0,0001, chacune). Une plus faible proportion de patients dans les groupes TIP continu (34,1%) et TIP cyclique (35,7%) a présenté des exacerbations, par rapport au placebo (47,6%). Ils ont également nécessité moins d’antibiotiques (38,6% avec TIP continue et 42,9% TIP cyclique) versus placebo (57,1%) (bien que statistiquement non significatif). Par ailleurs, la TIP a été bien tolérée, néanmoins, 23,4% des patients ont arrêté le traitement pendant l’étude en raison d’effets indésirables (rénaux).
Conclusion : un traitement continu et cyclique par TIP s’est avéré efficace pour réduire la densité des expectorations à Pseudomonas aeruginosa chez les patients atteints de bronchectasie. Une étude de phase III est nécessaire pour déterminer si la réduction observée de Pseudomonas aeruginosa entraîne une amélioration des résultats cliniques.
La session III a été consacrée aux mycobactéries non tuberculeuses MNT (à distinguer des bactéries de la tuberculose). Il existe plus de 190 espèces et sous-espèces différentes (http://www.bacterio.net/mycobacterium.html). Les patients atteints de bronchectasie sont particulièrement touchés. Il n’est pas rare qu’une infection chronique se développe. Les agents pathogènes les plus fréquents sont le complexe Mycobacterium avium (MAC), Mycobacterium kansasii, Mycobacterium xenopi et Mycobacterium abscessus. À l’instar de la tuberculose de transmission exclusivement interhumaine, l’acquisition des MNT est le plus souvent d’origine environnementale. Le Pr Andreas Floto (Université de Cambridge, UK) a présenté un état de l’art sur la transmission des MNT, « qui est généralement indirecte au sein de l’hôpital via les fomites et les aérosols ».
Après 13 ans, les sociétés savantes internationales, l’European Respiratory Society (ERS), l’Infectious Diseases Society of America (IDSA), l’American Thoracic Society (ATS) et l’European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), ont publié conjointement de nouvelles recommandations pour le traitement des patients atteints d’infections à MNT. Elles sont basées sur une recherche documentaire approfondie et systématique et sont classées selon les preuves scientifiques actuelles. Au total, trente et une recommandations ont été formulées. Le Dr Jakko van Ingen (Université Radboud de Nimègue, Pays-Bas) a fait le point : « trois échantillons d’expectorations doivent être prélevés à au moins une semaine d’intervalle et au moins deux doivent être positifs pour confirmer que la personne a une maladie pulmonaire liée aux MNT. La suspension pour inhalation d’amikacine liposomale (SIAL) ne doit être administrée qu’aux patients atteints d’infection pulmonaire à MAC réfractaire, après au moins six mois de traitement standard. Environ la moitié des personnes atteintes n’ont pas besoin d’antibiotiques, du moins au début. Lorsqu’il est nécessaire, le traitement implique généralement une combinaison d’antibiotiques » souligne le spécialiste.
Le microbiome est l’ensemble des génomes des micro-organismes – bactéries, virus, parasites, champignons – colonisant le corps humain. Anciennement, les voies aériennes inférieures étaient considérées comme stériles mais l’avènement des techniques de séquençage à haut débit a permis de mettre en évidence l’existence d’une flore polymicrobienne, constituant le microbiome pulmonaire (au même titre que les microbiomes humains intestinal, cutané ou vaginal). « L’évaluation de l’effet fonctionnel du microbiome est cruciale. La compréhension de la composition et de l’importance clinique du mycobiome fongique a été récemment identifiée comme un sujet clé dans une publication de consensus sur les – priorités de recherche – dans la bronchectasie » indique le Pr Sanjay Chotirmall (Singapour). « L’étude CAMEB a démontré que le mycobiome de la bronchectasie est distinct et caractérisé par des genres fongiques spécifiques, y compris Aspergillus, Cryptococcus et Clavispora. Aspergillus fumigatus (à Singapour / Kuala Lumpur) et Aspergillus terreus (à Dundee, UK) dominaient dans le mycobiome des patients atteints de bronchiectasie. Par ailleurs, des fréquences élevées de maladies associées à Aspergillus (telles que l’aspergillose bronchopulmonaire allergique) ont été détectées. Le mycobiome pulmonaire a une importance clinique dans la bronchectasie. Le dépistage de la maladie associée à Aspergillus doit être envisagé même chez les patients apparemment stables » conclut l’expert.
Lors de cette session, le Dr Antoni Torres (Hôpital Barcelone, Espagne) s’est focalisé sur Pseudomonas aeruginosa (bactérie gram-négative) dans la bronchectasie. « Elle est l’une des principales causes d’infection chronique. Dans les formes aiguës (exacerbations), elle est l’une des principaux agents pathogènes du microbiome, en sachant que la composition globale du microbiome des patients n’est pas bien connue à ce jour. Le fardeau de Pseudomonas aeruginosa à la fois dans les formes stables ou aiguës de bronchectasie est probablement sous-estimé » rapporte le spécialiste.
La bronchectasie est caractérisée par des exacerbations fréquentes en rapport avec une inflammation neutrophilique incontrôlée. Les neutrophiles sérines protéases (NSP) dont l’élastase du polynucléaire neutrophile sont présents dans les expectorations des patients atteints de bronchectasie. Cette augmentation des NSP est associée aux exacerbations et à une altération de la qualité de vie. La DPP1 (dipeptidyl peptidase 1) est responsable de l’activation des NSP.
L’étude WILLOW a évalué l’effet du brensocatib – un nouveau traitement anti-inflammatoire, inhibiteur de DDP1 – versus placebo, chez les patients atteints de bronchectasie. Les résultats de cette étude tant attendus ont été présentés par le Pr James D. Chalmers (investigateur de l’étude).
Résultats : le brensocatib (10 mg ou 25 mg par jour) a prolongé de manière significative le délai jusqu’à la première exacerbation sur 24 semaines, comparativement au placebo chez les patients atteints de bronchectasie. Il a été également observé, une réduction significative du nombre d’exacerbations avec ce médicament par rapport au placebo au cours de la période de traitement. En effet, près de la moitié des patients du groupe placebo (48,3%) ont eu des exacerbations contre 31,7% et 33,3% pour les patients des groupes de traitement par brensocatib 10 mg et 25 mg, respectivement. Parallèlement, une diminution des concentrations de l’élastase du polynucléaire neutrophile dans les expectorations a été observée chez les patients recevant le brensocatib.
Conclusion : les résultats de cette étude internationale menée dans plusieurs centres (multicentrique), revêtent une importance essentielle étant donné que le brensocatib cible directement l’inflammation, contrairement aux médicaments (macrolides, antibiotiques) habituellement utilisés. Il permet de réduire le risque d’exacerbation, qui constitue le principal facteur de morbidité et de mortalité chez les patients atteints de bronchectasie. Ces résultats ouvrent la voie à une étude de phase III, pour évaluer à long terme, les bénéfices/risques de ce nouveau traitement.
